Ao falarmos de plano de saúde, a coparticipação é uma das principais modalidades citadas, tendo em vista que seus valores são mais vantajosos do que nos demais tipos de convênios. Porém, ainda assim, é um tema que gera muita dúvida ao cliente que pretende aderir ao plano.
Por isso, criamos esse artigo exclusivo com o intuito de esclarecer todas as principais dúvidas acerca de como funciona a coparticipação em plano de saúde na prática, quais são as suas vantagens e regras, bem como o valor máximo de coparticipação que pode ser cobrado do beneficiário.
Portanto, não deixe de acompanhar este conteúdo até o final!
O que é coparticipação?
Em primeiro lugar, antes de explicarmos no que consiste a coparticipação nos planos de saúde, é necessário esclarecermos as diferentes modalidades de adesão aos convênios médicos.
Atualmente, é possível contratar o plano de saúde individual ou familiar, o qual fornece cobertura médica assistencial aos beneficiários que buscam segurança e prevenção de qualquer problema de saúde. Além disso, existe o plano de saúde coletivo, ou seja, quando o convênio abrange beneficiários vinculados às pessoas jurídicas de categorias profissionais, como advogados, dentistas, professores, dentre outros. Ademais, existe o plano de saúde coletivo empresarial, ou seja, quando o plano de saúde contempla vários beneficiários vinculados a apenas uma pessoa jurídica.
Posto isto, o convênio médico assistencial com coparticipação é uma modalidade de plano oferecido pela empresa, em que o beneficiário compartilha as suas despesas.
Em outras palavras, significa dizer que a empresa arca com parcela da mensalidade, ao passo que os colaboradores têm uma mensalidade com menor valor, devendo pagar uma taxa quando utilizarem da assistência médica.
Por isso, os planos de saúde com coparticipação são mais atrativos que as outras modalidades de convênio.
Como funciona a coparticipação?
A coparticipação nos planos de saúde varia de acordo com a forma escolhida. Geralmente, quando a empresa se dispõe a oferecer o benefício a seus funcionários, esta fica responsável em pagar uma parcela fixa de mensalidade.
Assim, quando o funcionário, beneficiário do plano, utilizar do serviço médico, seja consulta, exames, internações, dentre outros, uma porcentagem do valor deste serviço será descontada de sua folha de pagamento, no prazo estipulado em contrato.
Lembrando que cada operadora pode estipular o seu valor de coparticipação, entretanto, a Agência Nacional de Saúde (ANS) determinou que a porcentagem máxima que pode ser paga pela assistência médica não pode ultrapassar o valor de 40% do valor do procedimento.
Ainda, cumpre ressaltar que o preço a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar a mensalidade do convênio médico ou as 12 (doze) parcelas anuais.
Quais as regras da coparticipação?
A Lei nº 9.656/98, principal diploma legal que regula os planos de assistência à saúde, admite a existência da coparticipação nos planos de saúde, inclusive, aos beneficiários que necessitam de internação hospitalar em unidade clínica. No entanto, não há previsão específica na lei regulamentando o tema.
Por outro lado, a Agência Nacional de Saúde (ANS) possui algumas Resoluções Normativas, que tratam do rol de procedimentos e cobertura obrigatória dos planos de saúde na modalidade de coparticipação.
Desse modo, atualmente, as regras estão dispostas na Resolução Normativa nº 434 e na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/98.
Ademais, os planos de saúde, tanto o de natureza individual quanto o de contratação coletiva, submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme art. 35 da Lei 9.656/98, e Súmula 608 do STJ.
Por conseguinte, podemos extrair destes ordenamentos algumas das principais regras que a operadora deve fazer constar no contrato de convênio para os beneficiários. Vejamos:
- Os contratos devem prever, de forma clara e destacada quais serão os procedimentos que estarão inclusos no plano de saúde, bem como informações a respeito das cobranças;
- Qual será a forma de aplicação, valores ou percentuais que irão incidir no plano de coparticipação, bem como informações acerca dos reajustes;
- A operadora deve detalhar nos contratos qual o prazo de início da cobertura e quais são os períodos de carência para cada procedimento;
Quanto aos valores do plano de saúde com coparticipação, esses serão ajustados no momento da contratação. Por esta razão, é importante que o beneficiário leia atentamente o contrato, em especial as cláusulas em que constam as regras a serem firmadas, tendo em vista que as cobranças podem ocorrer das seguintes formas:
- Percentual sobre o valor do procedimento
Nessa modalidade de cobrança, o plano irá descontar do beneficiário uma porcentagem sobre o valor do procedimento.
- Percentual sobre valor tabelado
Quando a cobrança for acordada em percentual sobre valor de tabela, a operadora descontará do beneficiário uma porcentagem em cima de um valor já tabelado, independente de qual seja o valor do procedimento.
- Cobrança Fixa
É possível também que a operadora cobre um valor fixo dependendo do procedimento médico a ser realizado.
- Percentual sobre a junção de serviços prestados
Nessa hipótese, o plano irá cobrar uma porcentagem sobre um pacote de procedimentos.
Qual o valor da coparticipação?
Conforme esclarecemos no tópico anterior, de acordo com a ANS, o valor pago pela coparticipação para serviços médicos não pode ultrapassar o percentual de 40%, sendo que esse percentual também não pode exceder o valor pago da mensalidade.
Importante mencionar que os planos de saúde, tanto o de natureza individual quanto o de contratação coletiva, devem obedecer às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme art. 35 da Lei 9.656/98, e Súmula 608 do STJ.
Desse modo, de acordo com o artigo 51, inciso IV do CDC, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estipulam obrigações abusivas, as quais colocam o consumidor em desvantagem exacerbada.
Sob esse prisma, podemos concluir que, qualquer cláusula do contrato de plano de saúde que estipule percentual de coparticipação acima do considerado normal, deve ser declarada nula, impondo-se os reajustes observadas as normas da Agência Nacional de Saúde.
Em exames especializados, a cobrança é feita sobre cada um destes e, nas internações, o percentual deve incidir sobre o evento de internação, independentemente se essa internação durar um ou mais dias.
Nessa última hipótese, a operadora não pode cobrar coparticipação em eventuais exames realizados, tendo em vista que esse serviço é incluído no regime de internação.
Como é feito o desconto de coparticipação?
Em um plano de saúde com coparticipação, o desconto das porcentagens utilizadas deve ser realizado na folha de pagamento do funcionário quando este tiver utilizado o serviço, sendo que, usualmente, o referido desconto é efetuado entre 60 a 90 dias após a utilização da assistência médica. Caso o beneficiário tenha dependentes, a cobrança também será realizada junto ao pagamento do salário.
Destaca-se que o percentual da coparticipação precisa estar expresso no contrato e comunicado ao funcionário, nunca podendo exceder o limite de 40%.
É importante destacar que a cobrança da coparticipação nestes planos empresariais deve seguir o que determina a Consolidação das Leis Trabalhistas, sendo que o pagamento pelo plano não pode ser considerado como salário.
Assim, as empresas, antes de aderirem esse tipo de convênio de coparticipação, devem se atentar aos cálculos do salário com cuidado, uma vez que os descontos em folha de pagamento não podem ultrapassar 70% do valor do salário do trabalhador, em atenção ao disposto no artigo 82 da Consolidação das Leis Trabalhistas.
Diferença entre planos com e sem coparticipação?
Em breve síntese, nos planos de saúde sem participação, a empresa é quem fica responsável por arcar com o valor integral do plano de saúde de seus funcionários, os quais não terão qualquer despesa com a utilização do serviço médico disponível.
Por outro lado, para os convênios com coparticipação, o beneficiário somente pagará a taxa caso utilize algum procedimento médico disponível no plano, de modo que a empresa fica responsável pelo pagamento da mensalidade do convênio.
Faz-se necessário atentar para os casos de demissão sem justa causa, sendo certo que o caput do art. 30 da Lei nº 9.956/98 estabelece, ao empregado que tenha contribuído para o plano de saúde da empresa, o direito de permanecer no referido plano, com as mesmas condições que possuía na vigência do contrato de trabalho, necessitando, no entanto, assumir o pagamento integral do convênio.
Porém, no caso de plano de saúde sem coparticipação, em que o trabalhador não tenha contribuído pelo que lhe foi oferecido pelo empregador, não há que se falar em direito à permanência no seu plano de saúde.
Ainda, é válido ressaltar que a contribuição também não pode se confundir com a coparticipação, isto pois, à luz do parágrafo 6º do artigo 30 da referida lei, nos planos coletivos custeados pelo empregador, a coparticipação do consumidor, realizada única e exclusivamente em procedimentos na utilização dos serviços médicos ou hospitalares, não configura contribuição.
Essa temática acerca da permanência do empregado no plano de saúde com coparticipação após a sua demissão sem justa causa é frequente no Judiciário. No entanto, o STJ, através de julgamento de recursos repetitivos, firmou entendimento pacificado em sua corte de que a coparticipação não se confunde com contribuição. Essa orientação também foi acrescida ao artigo 2º, inciso I, da Resolução Normativa nº 488/2022 da ANS.
Quais as vantagens do plano de saúde com a coparticipação?
O plano de saúde com a coparticipação é financeiramente vantajoso para as empresas, tendo em vista que a mensalidade paga nesse tipo de convênio é mais em conta.
Acontece que, para os funcionários, o modelo de coparticipação somente é vantajoso para aqueles que não necessitam utilizar os serviços médicos e hospitalares com muita frequência, em função de idade, tratamentos específicos ou doença crônica, situação em que talvez não seja o modelo ideal.
Em razão disso, é importante avaliar criteriosamente se vale a pena ou não aderir a esse formato de assistência, analisando as necessidades médicas pessoais, pois a utilização com frequência pode tornar a contratação cara.
Outrossim, é necessário lembrar que o valor da mensalidade pode variar de acordo com cada operadora e, a depender do plano escolhido, mesmo com a coparticipação, alguns contratos possuem restrição do número mensal de alguns procedimentos.
Levando em conta essas considerações citadas acima, para empresas que possuem um perfil de quadro de funcionário mais jovens, a adesão ao plano de saúde com coparticipação é extremamente vantajosa.
Por outra perspectiva, tendo em conta a insatisfação e morosidade com o sistema de saúde público frente às necessidades dos cidadãos, é de se considerar o plano de saúde com coparticipação.
Sem contar que, na ocorrência de qualquer incidente, o beneficiário terá a certeza de um suporte de saúde acessível financeiramente e disponível para o atendimento tempestivo de suas necessidades.
O que e quem determina que o plano será com coparticipação?
O plano de saúde com coparticipação não é obrigatório, portanto, é determinado pela empresa contratante, a qual deve avaliar as características do plano, juntamente com o eventual corretor de seguros e a operadora responsável pelo fornecimento da assistência.
Antes de aderir ao plano, é importante que a empresa avalie qual característica de plano melhor se adequa ao perfil de seus funcionários para avaliar qual modelo é mais vantajoso financeiramente para a empresa e para sua equipe.
Ressalta-se que, assim como a empresa não é obrigada a aderir o convênio de assistência médica, o funcionário também não é obrigado a aceitar o plano de saúde oferecido.
Existem casos, inclusive, em que o funcionário já possui plano individual, em que fica responsável integralmente pelas suas despesas do convênio. Nestas situações, basta que o funcionário avise ao RH, para que se evite o desconto indevido em sua folha de pagamento.
Quais os planos de saúde que oferecem a coparticipação?
Existem diversas operadoras disponíveis com a opção de modelo de plano de saúde com coparticipação, podendo ser de cobertura nacional ou regional.
No entanto, é importante buscar informações acerca da qualidade e custo benefício do convênio, no momento de escolha para a empresa.
Essas informações podem ser obtidas através do Índice de Desempenho de Saúde Suplementar (IDSS), criado pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Assim sendo, separamos abaixo os 4 (quatro) melhores planos de saúde atuais, de acordo com avaliações da ANS. Vejamos:
- Central Nacional Unimed
A operadora Central Nacional Unimed é uma das mais conhecidas em se tratando de plano de saúde, a qual possui ampla referência, bem como flexibilidade de contratação.
Assim, em razão de sua diversidade na oferta de produtos, se encaixa facilmente em diversos perfis empresariais.
- Bradesco Saúde Coparticipação
O Bradesco Saúde também segue como sendo uma das referências de operadoras mais bem avaliadas pela ANS. Esta operadora possui ampla rede credenciada, o que garante acesso a hospitais e laboratórios de referência.
Com o intuito de atender uma diversidade de clientes, o Bradesco Saúde oferece seis modalidades de cobertura em seu convênio.
- Porto Seguro Saúde
A Porto Seguro Saúde também é um diferencial quando se trata de planos de saúde acessíveis e com cobertura em território nacional.
Esta operadora também está entre as que possuem avaliações positivas pela ANS, sendo que a média de qualidade de atendimento das necessidades de saúde dos beneficiários é de 8.5.
- Sul América Saúde
A Sul América Saúde também está no ranking de qualidade da ANS. A vantagem dessa operadora é que todos os seus planos de saúde possuem cobertura nacional, com extensa rede credenciada.
Seus convênios variam de acordo com a necessidade do cliente, adequando-se às empresas de pequeno e médio porte.
O que não pode ser cobrado na coparticipação?
De acordo com o que já destacamos anteriormente, a operadora deve informar de forma clara e detalhada quais as taxas e regras de utilização da coparticipação em planos de saúde.
Além disso, a operadora não pode definir a taxa de coparticipação maior que 40% sobre o valor de cada procedimento.
No plano de saúde com coparticipação, não pode ser cobrado do beneficiário o valor acima do correspondente à mensalidade, ou seja, há um limite mensal, tampouco poderá cobrar valor acima de 12 mensalidades.
Para facilitar o entendimento, caso o beneficiário pague R$150,00 de mensalidade, diante disso, o limite mensal da taxa de coparticipação não pode ultrapassar essa quantia de R$ 150,00.
Conforme regulamento da ANS, caso seja ultrapassado o limite anual do beneficiário, os custos excedentes deverão ser integralmente arcados pela operadora.
Por fim, esclarecemos também que é proibido que as operadoras estabeleçam valores diferenciados do percentual na coparticipação, em razão de diferentes tipos de doenças ou patologias.
Lembrando que, conforme mencionamos acima, não há uma regulamentação na Lei nº 9.656/98, que dispõe especificamente acerca dos planos de saúde com coparticipação, situação em que muitos beneficiários podem se deparar com valores e cobranças abusivas.
Entretanto, nada impede que os beneficiários possam ser acobertados pelo Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual qualquer cobrança exorbitante em determinados procedimentos, pode ser questionada perante a Justiça.
Assim, caso o beneficiário acredite que esteja perante uma situação de irregularidade com o seu Plano de Saúde, nossa orientação é buscar um advogado especialista em saúde, o qual poderá avaliar o contrato e buscar a melhor forma de solucionar o problema.
Esperamos que este conteúdo tenha sanado todas as suas dúvidas acerca do plano de saúde com coparticipação e, caso ainda reste alguma incerteza sobre o tema, sinta-se à vontade para entrar em contato conosco.
