Contratar um plano de saúde é uma necessidade para muitos brasileiros, que buscam esse serviço para garantir mais qualidade de vida e ter um atendimento médico de qualidade.
Entretanto, ao contratar o serviço de planos de saúde, é preciso ter em mente que tais contratos possuem especificidades, das quais os consumidores precisam ficar atentos, a exemplo dos prazos de carência.
Leia esse artigo até o final para entender o que é a carência nos contratos com planos de saúdes e como ela funciona, para que não restem dúvidas sobre esse assunto.
O que é carência no plano de saúde?
A carência no plano de saúde pode ser conceituada como sendo o período de tempo que o consumidor precisa esperar, a fim de que possa usufruir dos benefícios contratados, salvo casos de urgência ou emergência.
Em regra, todos os planos de saúde possuem prazos de carência, que podem variar de acordo com cada operadora. Apesar dessa variação, esses períodos não podem ultrapassar os limites definidos pela Lei nº 9.656/1998 e também pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Os prazos de carência são fixados para que as operadoras de planos de saúde possam se organizar financeiramente, a fim de atender seus clientes, impedindo práticas abusivas de solicitação de exames custosos, que possam ser cancelados logo em seguida pelos contratantes.
Importa destacar que as mensalidades ao plano de saúde devem ser pagas regularmente, até o fim do período de carência, ocasião em que todos os benefícios contratados serão então liberados em sua integralidade ao consumidor.
Tipos de carência
As hipóteses contratuais de carência estabelecidas pelas operadoras de planos de saúde podem dizer respeito a prazos para usufruto de emergências e urgências, parto, para doenças ou lesões preexistentes, cirurgias e internações, ou mesmo para a realização de exames complexos.
Tais hipóteses em regra são previstas no contrato assinado entre as partes contratantes, ocasião em que a operadora de saúde dispõe acerca dos tipos de carência previstos no plano de saúde e seus respectivos prazos.
Apesar da grande maioria dos planos de saúde dispor sobre prazos de carência, esses períodos não podem ultrapassar os limites definidos pela Lei nº 9.656/1998 e também pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Como funciona a carência no plano de saúde?
As hipóteses e prazos de carência para cada atendimento a ser realizado podem variar de acordo com o que é definido em contrato pelas operadoras de saúde. Apesar dessa margem de liberdade, esses períodos não podem ultrapassar os limites definidos pela legislação.
O tempo de carência começa a ser contabilizado a partir do primeiro dia em que o plano entrar em vigência. Importa destacar que eventuais atrasos no pagamento das parcelas não impedem a contagem desse prazo, e todos os dependentes seguem o mesmo prazo.
Tais prazos de carência podem dizer respeito a prazos para usufruto de emergências e urgências, parto, para doenças ou lesões preexistentes, cirurgias e internações, ou mesmo para a realização de exames complexos.
Apesar da previsão de prazos de carência, se for constatado que há complicações na gravidez da contratante, a carência poderá ser quebrada, e a operadora é obrigada a oferecer o amparo médico-hospitalar.
Além disso, se após 24 (vinte e quatro) horas da data da contratação do plano de saúde, se o contratante for acometido por situações graves que representem risco de morte ou dano irreparável ao contratante, a carência também será reduzida.
Importa destacar que a previsão de prazos de carência em desacordo com a legislação, e com o que estabelece a ANS, podem ser discutidos judicialmente. Por esse motivo, é fundamental contar com um advogado especialista, a fim de que os direitos dos consumidores que contrataram um plano de saúde possam ser assegurados.
Qual o prazo de carência do plano de saúde?
As hipóteses e prazos de carência para cada atendimento a ser realizado podem variar de acordo com o que é definido em contrato pelas operadoras de saúde. Apesar dessa margem de liberdade, esses períodos não podem ultrapassar os limites definidos pela Lei nº 9.656/1998 e também pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
O tempo de carência começa a ser contabilizado a partir do primeiro dia em que o plano entrar em vigência. Importa destacar que eventuais atrasos no pagamento das parcelas não impedem a contagem desse prazo, e todos os dependentes seguem o mesmo prazo.
A fim de evitar abusividades, e para que haja uma uniformidade nos prazos de carência, a ANS tem estabelecido como sendo os prazos máximos para planos de saúde:
- Cirurgia e internação: 180 dias;
- Consultas e exames simples: 30 dias;
- Exames complexos: 180 dias;
- Doenças preexistentes: 24 meses.
- Parto: 300 dias;
- Urgência e emergência: 24 horas
Portanto, a ANS limitou-se a estabelecer o prazo máximo de carência para tais procedimentos médicos, razão pela qual não há óbice para que os planos de saúde possam estabelecer prazos reduzidos, desde que não ultrapassem o limite legal.
Como o prazo é contado?
O tempo de carência começa a ser contabilizado a partir do primeiro dia em que o plano entrar em vigência. Importa destacar que eventuais atrasos no pagamento das parcelas não impedem a contagem desse prazo, e todos os dependentes seguem o mesmo prazo.
Por fim, é importante salientar que nos casos de nascimento ou adoção de menores com menos de 30 (trinta) dias, esse novo dependente seguirá a mesma carência de seus responsáveis, de modo que a contagem não será reiniciada para o infante.
Dependentes precisam cumprir os prazos de carência?
De acordo com a legislação específica o infante recém-nascido, biológico ou adotivo, pode ser incluído no plano de saúde dos responsáveis, na qualidade de dependente. Nesta ocasião, estará isento do prazo de carência, se for inscrito em até 30 (trinta) dias da data do evento.
Destaque-se que, do contrário, se a solicitação de sua inscrição se der após os 30 (trinta) dias da data do evento, o dependente também estará sujeito ao cumprimento das carências legais.
É possível pagar a carência do plano de saúde?
Nos casos que não envolverem urgência, em regra, não é possível pagar a carência do plano de saúde. Destaca-se que a lei é omissa nesse sentido, e não há, na legislação brasileira ou em normativas da ANS, disposições acerca das hipóteses em que o paciente possa iniciar imediatamente o tratamento médico antes desse período de carência.
Portanto, pagar a carência do plano de saúde não encontra regulação na legislação brasileira. E, na prática, as operadoras de plano de saúde se recusam a oferecer uma antecipação da carência fora das situações legais.
Apesar desse entendimento, existe a possibilidade de cobrança de um valor adicional denominado “agravo”, que compreende um acréscimo no valor da mensalidade do contratante. Isso concede a ele o direito à cobertura integral de procedimentos pela operadora de saúde.
Importa destacar que a previsão de tais disposições compreende tema de livre negociação contratual entre as partes e pode ser estabelecida de comum acordo por meio de um instrumento contratual específico.
Existem planos de saúde sem carência?
Em regra, a maior parte dos planos de saúde estabelecem prazos de carência para a realização de determinados serviços médicos. Entretanto, há duas hipóteses em que a contratação de plano de saúde não terá carência.
Primeiramente, é o caso dos planos de saúde empresariais, isto é, aqueles contratados por empresas para seus colaboradores. Nesse caso, somente poderão usufruir de um plano de saúde sem carência, os planos empresariais que possuam no mínimo 30 (trinta) vidas, ou seja, que esteja sendo usufruído por no mínimo 30 (trinta) colaboradores de uma determinada empresa.
Importa destacar também, que a carência nesse caso não será aplicada se o colaborador for incluído no plano de saúde dentro dos 30 (trinta) primeiros dias após a contratação desse serviço pela empresa.
O segundo caso em que não ocorre a carência no plano de saúde, se dá em razão de portabilidade. Isto é, quando o contratante deste serviço, contrata uma nova operadora de plano de saúde, e leva consigo todo o prazo de carência a que adimpliu na contratação anterior.
Importante destacar que a portabilidade não se confunde com redução de carência, que muitas vezes é oferecida por operadoras de plano de saúde como benefício para angariar novos clientes.
Quebrar a carência de plano de saúde é possível?
Apesar da carência nos planos de saúde ser uma regra contratual, em determinadas situações esse período pode ser quebrado, em razão de prévia autorização legal.
Nesse caso, ainda que haja um período de carência em vigência, o contratante poderá usufruir de determinados serviços prestados pela operadora de plano de saúde.
No caso de gestantes, o prazo de carência é de até 300 (trezentos) dias, sendo que esse tempo pode ser reduzido em casos de emergência ou urgência, que será constatada por um profissional da saúde.
Nesse caso, se for diagnosticado que há complicações na gravidez daquela que usufrui de um plano de saúde, esse tempo de carência poderá ser quebrado, e a operadora é obrigada a oferecer o amparo médico-hospitalar.
Destaque-se que após 24 (vinte e quatro) horas da data da contratação do plano de saúde, se o contratante for acometido por situações graves que representem risco de morte ou dano irreparável ao contratante, a carência também será reduzida.
Portanto, diante de situações de urgência ou emergência, quando há negativa de prestação do serviço médico pelo plano de saúde, a operadora pode ser processada judicialmente, para que ofereça o serviço médico-hospitalar, e se for o caso, ainda poderá ser condenada em danos morais.
A importância de um advogado especialista
Nesse artigo explicamos o que é a carência no plano de saúde, que pode ser conceituada como sendo o período de tempo que o consumidor precisa esperar, a fim de que possa usufruir integralmente dos benefícios contratados.
Em que pese, em regra, a maior parte dos planos de saúde preverem prazos de carência, esse período não podem ultrapassar os limites definidos pela Lei. Por esse motivo, constatadas abusividades, os planos de saúde podem ser acionados judicialmente.
Nesses casos, é fundamental contar com um advogado especialista, a fim de que os direitos dos consumidores que contrataram um plano de saúde possam ser assegurados.
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Caso ainda tenha alguma dúvida, entre em contato com um advogado especialista, ele dará todo o direcionamento que você precisa para melhor resolução do seu problema.
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